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Demande de complémentaire santé solidaire (Formulaire 12504*11)

Accéder au Formulaire - Cerfa 12504*11

Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf.

Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.

Ce formulaire comprend une notice intégrée.

Le formulaire indique la liste des pièces justificatives à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.