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À  ville , le  date

Objet : Annulation d'une autorisation de prélèvement

Madame, Monsieur,

Je verse chaque mois à la date du ( ... ) par prélèvement la somme de ( montant du prélèvement en chiffres et en lettres ) sur le compte de ( nom du créancier  ).

Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date).

Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.